J'avais un prof de math qui disait : " En cas de problème revenir à la définition."

Les explorations électrophysiologiques des muscles périnéaux sont à la croisée de différentes disciplines : neurologie, urologie, gynécologie, gastro-entérologie, sexologie. Elles ont un intérêt physiopathologique, diagnostique, pronostique et thérapeutique. Ces examens sont difficiles à réaliser, parfois douloureux, et leur interprétation nécessite l'expérience et la compétence de l'électrophysiologiste. Ils prennent cependant une place croissante dans l'exploration des troubles de la continence et de la miction, ce qui justifie d'en parler ici.

1 - ELECTROMYOGRAPHIE ANALYTIQUE

a) Technique d'examen

L'électromyogramme est l'évaluation électrophysiologique des potentiels d'unités motrices (PUM) générés par la dépolarisation des muscles striés. Cette analyse ne peut se faire qu'à l'aide d'électrodes placées directement dans le muscle étudié. L'activité EMG est reproduite sur un oscilloscope, également transformée en signal auditif. On explore les sphincters (uréthral et anal) et les muscles périnéaux (bulbo-caverneux, ischio-caverneux, transverses du périnée) avec plusieurs types d'électrodes, selon l'indication :

Electrodes de contact, uniquement pour l'étude de la synergie vésico-sphinctérienne, car elles ne permettent pas l'analyse des PUM : diabolo anal, électrodes collées sur la peau, très utilisées chez l'enfant car leur implantation est atraumatique et non gênée par la présence de poils.

Electrodes sous-cutanées, faciles à utiliser, notamment en stimulo-détection au niveau de l'anus ou en regard des muscles bulbo-caverneux.

Aiguilles concentriques, les seules à permettre un E.M.G. analytique de détection.

b) Interprétation des résultats

Au repos on enregistre un silence électrique dans les muscles périnéaux (bulbo-caverneux notamment). Ce silence est assez rarement retrouvé dans le sphincter anal au repos. Il doit l'être lors de la poussée abdominale, la persistance ou l'augmentation de l'activité électrique témoignant d'une asynergie ou asynchronisme abdomino-périnéal. Dans le sphincter strié uréthral, l'activité tonique de repos est constante, mais le silence est de rigueur pendant la miction. L'absence de relaxation sphinctérienne pendant la miction témoigne d'une dyssynergie vésico-sphinctérienne.

Durant la contraction (volontaire ou réflexe) les PUM des muscles périnéaux sont très variables dans leur amplitude (de 50 microvolts à 3 mvolts, en moyenne 250 microvolts), et dans leur durée (de 2 à 10 msec., en moyenne 5,5 msec). En général les PUM sont plus brefs et moins durables dans le strié uréthral (les fibres y sont d'ailleurs plus petites) que dans les muscles adjacents.

L 'enrichissement du tracé se fait par recrutement spatial (de nombreux PUM sont sollicités par la contraction), et par recrutement temporel (chaque PUM est activé à une plus grande fréquence). En fonction de l'effort de contraction, le tracé s'enrichit donc selon différents stades (figure 60) :

2 - ELECTROMYOGRAPHIE DE STIMULO-DETECTION

Ces méthodes explorent les voies de conduction en mesurant le délai d'obtention d'un potentiel induit ("evoked potential") par stimulation en un endroit donné, et recueilli ailleurs.

a) L'arc réflexe sacré : réflexe bulbo-caverneux ou bulbo-anal

La voie emprunte les fibres sensitives du nerf pudendal, les racines dorsales de S2, S3, S4, la substance grise de la moelle sacrée. A ce niveau se font les connexions synaptiques avec la voie efférente motrice qui passe par les racines ventrales, le plexus honteux, le nerf pudendal et enfin les effecteurs musculaires périnéaux (figure 61). Il s'agit d'un réflexe polysynaptique avec croisement intramédullaire expliquant qu'une stimulation unilatérale engendre une réponse bilatérale. Il n'explore que les voies somatiques et nullement les voies végétatives.

La stimulation du nerf dorsal de la verge est réalisée par des électrodes annulaires, celle du nerf dorsal du clitoris par des électrodes de surface. La durée de stimulation est de 0,200 à 1 msec ; l'intensité de stimulation doit être supra-maximale, souvent à la limite du supportable.

Le potentiel est recueilli à l'aiguille dans le muscle bulbo-caverneux ou par électrode sous-cutanée dans le sphincter anal.

Interprétation des résultats (figure 62)

Les valeurs normales sont comprises dans une fourchette allant de 32 à 42 msec. Comme il s'agit d'un réflexe polysynaptique, la latence de la réponse diminue avec l'intensité de la stimulation ; on ne retient que la réponse la plus brève.

Technique d'examen

Le nerf pudendal est stimulé par voie rectale au contact de l'épine sciatique, ou un peu plus en aval dans le canal d'Alcock, au moyen d'une électrode montée sur un gant permettant une stimulation digitale précise (mais difficile). On réalise une stimulation de 0,200 msec ; les chocs sont répétés jusqu'à obtention d'une réponse reproductible.

Le potentiel est recueilli soit au niveau de la branche périnéale, à l'aiguille, dans le muscle bulbo-caverneux, soit au niveau de la branche anale, par électrode de surface digitale, en plaçant une terre dans la paume de la main, ou par aiguille sous-cutanée anale.

Interprétation des résultats

On considère comme pathologiques les réponses > 5 msec pour la branche périnéale, et > 3 msec pour la branche anale. On peut comparer la réponse de chaque côté.

c) Vitesse de conduction sensitive du nerf dorsal de la verge

Le nerf dorsal de la verge, branche du nerf pudendal intervient dans l'auto-entretien de l'érection.

Technique d'examen

La stimulation est faite à l'extrémité distale de la verge par des bagues annulaires, à une fréquence de 1,5 Hz. Les chocs ont une durée de 0,1 msec, et on réalise un moyennage sur 20 à 30 passages.

Le potentiel est recueilli par des bagues identiques, à la racine de la verge. La distance entre les deux sites est mesurée sur la verge étirée ; la sensibilité est de 5 micro-volts/division.

Interprétation des résultats

La vitesse mesurée est supérieure à 40 m/sec (45 +/- 6 au début de la réponse et 34 +/- 4 au pic négatif) donc inférieure aux vitesses de conduction sensitive des membres.
 
 

3 - POTENTIEL EVOQUES

a) Etude des voies centrales

Potentiels évoqués somesthésiques du nerf honteux.

Les PES corticaux explorent l'ensemble des voies sensitives, de la périphérie au cortex pariétal, en passant par la moelle (cordons postérieurs) et le thalamus. Ils sont obtenus par stimulation du nerf dorsal de la verge ou du clitoris. On utilise des chocs de 0,200 msec, à une fréquence de 1,5 Hz, et d'une intensité 2 à 3 fois supérieure au seuil de perception sensitive. Le recueil est fait, comme pour les membres inférieurs, en pariétal avec une électrode sous cutanée placée 2 cm en arrière du vertex (Cz-2) et une référence frontale au niveau de la racine des cheveux. Le moyennage est fait sur un nombre variable de passages ; 500 passages sont habituellement nécessaires pour obtenir une réponse stable. Le potentiel pariétal a, en général, la forme classique en W. Les valeurs normales sont supérieures à celles obtenues par la stimulation des membres inférieurs : P1 < 45 msec ou < P40 + 5 msec. L'amplitude de P1 est supérieure à 1 mvolt.

Potentiels évoqués moteurs du périnée.

Ils explorent les voies descendantes motrices (faisceau pyramidal), qui sont aussi celles du contrôle moteur du fonctionnement vésico-sphinctérien. Le potentiel évoqué est obtenu par stimulation magnétique trans-cranienne, 1 cm en arrière du vertex. Le recueil est fait à l'aiguille concentrique dans les muscles du périnée (bulbo-caverneux). La réponse normale apparaît dans un délai de 30 msec au repos et de 25 msec quand on demande un effort de contraction périnéale pendant la stimulation.

b) Etude des voies végétatives

Réflexe cutané sympathique

La stimulation périphérique gagne, par l'intermédiaire des voies sensitives, le cortex pariétal. Les influx descendants empruntent les cordons latéraux médullaires et sortent de la moelle à partir de C8 jusqu'en L3. En périphérie les voies sympathiques passent dans les ganglions sympathiques para-vertébraux, puis dans les nerfs périphériques ; les fibres sont, à ce niveau, amyélinisées, de type C, expliquant la préservation des réponses cutanées sympathiques dans les neuropathies démyélinisantes, et leur altération dans les neuropathies axonales.

Au niveau périnéal, les voies sympathiques efférentes cheminent dans les nerfs hypogastriques. Deux techniques peuvent être utilisées :

Stimulation du nerf pudendal et recueil périphérique. La stimulation "supra-maximale" est appliquée sur le nerf honteux, au niveau du nerf dorsal de la verge. Le potentiel est recueilli par des électrodes autocollantes, au niveau de la paume des mains ou de la plante des pieds. La fenêtre d'analyse est d'au moins 5 sec.

Stimulation périphérique et recueil cutané périnéal. La stimulation périphérique peut être visuelle, auditive, par inspiration profonde, ou par stimulation électrique du médian, à l'aide d'électrodes de surface. Les chocs utilisés sont de 0,2 msec et de 20 à 30 mA. Le recueil est fait par des électrodes cutanées placées à la face dorsale de la verge, ou, plus simplement, par des électrodes annulaires. La latence est mesurée au début de la réponse. La normale est aux alentours de 1,5 sec, entre 0,5 et 1 mvolts ; mais seule une absence de réponse est considérée comme pathologique.

EMG des muscles caverneux.

Une électrode-aiguille d'EMG est introduite dans un des corps caverneux ; la fenêtre d'analyse est de 20 sec. (1 sec/div), ampli de 20 à 50 µvolts/div, filtres à 0,2 et 50 Hz. On enregistre alors au repos, à l'état de flaccidité, une activité de base accompagnée de bouffées rythmiques. Il s'agit de potentiels lisses de longue durée (300 msec), d'une amplitude supérieure à 10 µvolts. La présence de ces nombreux spikes est le reflet du tonus alpha-adrénergique permanent. Ils disparaissent pendant l'érection, qu'elle soit déclenchée par stimulation visuelle ou par injection intra-caverneuse de drogues vaso-actives.

A LA VUE DE CETTE ETUDE LE LECTEUR SOUCIEUX DU DETAIL COMPRENDRA AISEMMENT POURQUOI LES RESULTATS DE CES EXAMENS NE SONT PAS A PRENDRE EN COMPTE

TOUT SIMPLEMENT PARCEQUE LES POINTS DE TEST SONT PRIS EN AMON DE LA LESION (voir figure 61). DONC LA LESION NE PEUT APPARAITRE DANS LES RESULTATS..

Tu dis :" Vous dites :A quoi se vouer à propos de la rupture du frein ?
accident aux conséquences non physiologiques mais bien pathologiques
ou à propos de la seule physiologie du frein ?"

physiologique adj.
1. De la physiologie, qui a rapport à la physiologie en tant que science.
2. Qui a rapport à la physiologie, au fonctionnement d'un organisme ou d'un organe.
Qui se manifeste dans le fonctionnement normal de l'organisme (par oppos. à pathologique ).

pathologie n. f. MED
1. Étude scientifique, systématique, des maladies.
2. Ensemble des signes pathologiques par lesquels une maladie se manifeste.
Une pathologie complexe. Qui a le caractère de la maladie. Troubles pathologiques.

En clair pour moi le frein est au pénis   ce que le soufflet est au feu. Il aide à entretenir et stimuler l'érection  comme l'air ravive et aliment le feu. Sans le soufflet le feu s'éteint Sans les sensations du frein l'érection s'estompe. Mon problème est là.

L'érection s'estompe. Mon problème est là.

Qui peut me répondre à ce sujet ? Tu réponds :

" Le Dr P XXXXXXX de LYON. Il vous expliquera bien mieux que moi et même que vous que le frein est au pénis  ce que le soufflet est au feu. Il aide à entretenir et stimuler l'érection comme l'air ravive et alimente le feu. Sans le soufflet, le feu s'éteint, faiblit au point qu'il n'y a pas de foyer conjugal véritablement brûlant, bref pas de mariage valable. Sans les sensations du frein l'érection s'estompe. La verge débande. "

Pourquoi les médecins : urologue, sexologue, généraliste, psy exct. ne disent pas la vérité aux gens ?
Pourquoi les détourner  vous de la vérité ?
Pourquoi essayez vous d'abuser de leur misère ?
Pourquoi essayez vous de me vendre quelque chose qui ne réglera pas mon problème ?

Je vous laisse le droit de répondre et de défendre votre cause.

Je ne pourrais excuser que votre manque de connaissance.

(Et peut être comprendre la gêne de certains qui sont confrontés à ce problème dans leur chaire ).

Je vous rappelle tout de même que ces nerfs :

vient des vertèbres sacrées S2,S3, S4 : Pourquoi les a t on à l'origine appelée SACREE ?

Qu'aussi on l'a appelé HONTEUX. Et pourquoi HONTEUX ?

ET pour finir pourquoi a t'on appelé ce petit bout de peau (et nerf) le FREIN ?
Parcequ'il frêne le prépuce ou parce qu'il freine l'homme dans son élan vital ?

Faut-il se couper le frein pour monter au ciel comme le fesait les ancien Egyptiens ?
Cela sera ma dernière question. Les coupés le savent ?

"Une vérité qui coûte de l'argent est une mauvaise vérité!"
De qui ?